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Sicurezza ed efficacia a lungo termine della stimolazione del midollo spinale a circuito chiuso per il trattamento del dolore cronico alla schiena e alle gambe: studio Evoke


La stimolazione del midollo spinale è un trattamento consolidato per il dolore cronico alla schiena e alle gambe da oltre 50 anni; tuttavia, gli esiti sono variabili e imprevedibili ed è necessaria una evidenza obiettiva del meccanismo d'azione.

Un nuovo sistema di stimolazione del midollo spinale ha fornito la prima misura obiettiva in tempo reale, in vivo, continua dell'attivazione del midollo spinale in risposta alla terapia attraverso potenziali di azione composti evocati ( ECAP ) nei pazienti durante l'uso quotidiano.
Questi ECAP sono anche usati per ottimizzare la programmazione e fornire stimolazione del midollo spinale a circuito chiuso regolando la corrente di stimolazione per mantenere l'attivazione all'interno della finestra terapeutica dei pazienti.

Lo studio multicentrico, in doppio cieco, randomizzato e controllato Evoke è stato condotto in 13 cliniche specializzate, centri accademici e ospedali negli Stati Uniti.
I pazienti con dolore cronico e intrattabile alla schiena e alle gambe ( punteggio di dolore alla scala analogica visiva VAS maggiore o uguale a 60 mm; punteggio alla scala ODI [ Oswestry Disability Index ] 41-80 ) che erano refrattari alla terapia conservativa, con farmaci antidolorifici stabili, non avevano precedenti esperienze con la stimolazione del midollo spinale ed erano candidati idonei per uno studio di stimolazione del midollo spinale, sono stati sottoposti a screening.

I pazienti eleggibili sono stati assegnati in modo casuale a ricevere la stimolazione del midollo spinale a circuito chiuso controllata da ECAP ( gruppo sperimentale ) o la stimolazione del midollo spinale a circuito aperto ad uscita fissa ( gruppo di controllo ).

L'esito primario era la percentuale di pazienti con una riduzione del 50% o più del dolore generale alla schiena e alle gambe senza aumento dei farmaci antidolorifici.
La non-inferiorità ( delta=10% ) seguita dalla superiorità sono state testate nella popolazione intention-to-treat a 3 mesi ( analisi primaria ) e 12 mesi ( analisi prespecificata aggiuntiva ) dopo l'impianto permanente.

Tra il 2017 e il 2018, 134 pazienti sono stati arruolati e assegnati in modo casuale ( 67 a ciascun gruppo di trattamento ).
L'analisi intention-to-treat comprendeva 125 pazienti a 3 mesi ( 62 nel gruppo a circuito chiuso e 63 nel gruppo a circuito aperto ) e 118 pazienti a 12 mesi ( 59 nel gruppo a circuito chiuso e 59 nel gruppo a circuito aperto ).

L'outcome primario è stato raggiunto in una proporzione maggiore di pazienti nel gruppo a circuito chiuso rispetto al gruppo a circuito aperto a 3 mesi ( 51, 82.3%, su 62 pazienti vs 38, 60.3%, su 63 pazienti; differenza 21.9%, P=0.0052 ) e a 12 mesi ( 49, 83.1%, su 59 pazienti vs 36, 61.0%, su 59 pazienti; differenza 22.0%; P=0.0060 ).

Non sono state osservate differenze nei profili di sicurezza tra i due gruppi.
Gli eventi avversi correlati allo studio più frequentemente riportati in entrambi i gruppi sono stati la migrazione della sonda ( 9 pazienti, 7% ), il dolore della tasca del generatore di impulsi impiantabile ( 5, 4% ) e lo spasmo muscolare o i crampi ( 3, 2% ).

La stimolazione a circuito chiuso controllata da ECAP ha fornito un sollievo dal dolore significativamente maggiore e clinicamente più significativo fino a 12 mesi rispetto alla stimolazione del midollo spinale a circuito aperto.
Una maggiore attivazione del midollo spinale osservata nel gruppo a circuito chiuso è una spiegazione meccanicistica a sostegno dei migliori risultati. ( Xagena2020 )

Mekhail N et al, Lancet Neurology 2020; 19: 123-134

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